_______________________________________________________________________
( žiadateľ – meno a priezvisko, adresa )

     							Okresný úrad Komárno
							Pozemkový a lesný odbor

      							Záhradnícka 6
      							945 01 Komárno

  V e c : Žiadosť o povolenie zmeny  druhu pozemku v zmysle § 11 ods. 1 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej  pôdy
   
Na základe ust. § 11 ods. 1, zákona č. 220/2004 Z.z.  o ochrane a využívaní  poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z.z.  o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, žiadam a povolenie zmeny druhu pozemku  :

Katastrálne územie  . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parcelné číslo  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Druh pozemku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nepovolený záber  v m2  . . . . . . . . . . . . . .
Geometrický plán č.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nová parcela číslo  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rok záberu pôdy ( výstavby stav. objektu )  . . . . . . . . . . . . . 
Druh stavby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Odôvodnenie žiadosti :

									.............................................
podpis  žiadateľa
 V ............................................ dňa : ............................ 

Prílohy : 
- 2 x geometrický plán overený SK ( z toho 1 x farebná kópia)
- Vyjadrenie obce k funkčnému využitiu  pozemku 
- Potvrdenie o over. BPEJ ( 8,- €  kolok)
- Vyjadrenia účastníkov konania a dotknutých orgánov št. správy a samosprávy.
- Iné údaje potrebné na posúdenie  zmeny druhu pozzemku, hlavne roku záberu. 
- 50,- € kolok